Ο Έλληνας επικεφαλής της ιατρικής ομάδας που θα ελέγξει το παιδί και θα αποφανθεί για την καταλληλότητά του να υποβληθεί σε γονιδιακή θεραπεία, μιλάει στο ygeiamou.gr και το protothema.gr για τις πραγματικές θεραπευτικές προοπτικές της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας τύπου Ι
Αυτή την εβδομάδα αναμένεται να φτάσει στο Boston Children's Hospital o Παναγιώτης-Ραφαήλ Γλωσσιώτης και οι γονείς του, σύμφωνα με τον επικεφαλής της ιατρικής ομάδας Δρ. Βασίλειο Δάρρα που θα ελέγξει το παιδί και θα αποφανθεί για την καταλληλότητά του να υποβληθεί σε γονιδιακή θεραπεία.
Ο διακεκριμένος Έλληνας καθηγητής του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ και επικεφαλής του Τμήματος Νευρολογίας του Boston Children's Hospital έκανε την τιμή να παραχωρήσει χθες Κυριακή συνέντευξη στο ygeiamou.gr και το protothema.gr για τις πραγματικές θεραπευτικές προοπτικές της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας τύπου Ι, με αφορμή την περίπτωση του μικρού Παναγιώτη-Ραφαήλ.
Δρ. Δάρρα, όλη η Ελλάδα παρακολουθεί με αγωνία την περίπτωση του μικρού Παναγιώτη-Ραφαήλ και την προσπάθεια της οικογένειας του να υποβληθεί σε γονιδιακή θεραπεία, με την ελπίδα να θεραπευτεί από τη Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία (SMA) τύπου Ι, που πάσχει. Πόσο άμεσα θα χορηγηθεί η γονιδιακή θεραπεία στο παιδί;
Κυρία Μπιμπή, το παιδί και οι γονείς του δεν έχουν φτάσει ακόμα στη Βοστόνη. Αναμένονται εντός της εβδομάδας. Αφού φτάσουν λοιπόν θα τους συζητηθεί η συναίνεση καθώς και του νοσοκομείου για τυχόν δηλώσεις μου προς τους δημοσιογράφους. Συνεπώς κατά την παρούσα συνομιλία μας θα ήθελα να περιοριστείτε σε γενικότερα ερωτήματα αναφορικά με την SMA, τη θεραπεία Spinranza (nusinersen) ή τη γονιδιακή θεραπεία της νόσου, καθώς δεν μπορώ να σας πω συγκεκριμένα στοιχεία που να αφορούν στον Παναγιώτη-Ραφαήλ.
Κύριε Δάρρα σας ευχαριστώ για τη διευκρίνιση. Ωστόσο μπορείτε να μας πείτε τι αναμένεται να γίνει αφού φτάσει η οικογένεια Γλωσσιώτη στο Boston Children's Hospital;
Αφού η οικογένεια Γλωσσιώτη φτάσει στη Βοστόνη, εγώ και οι συνεργάτες μου από τα τμήματα Πνευμονολογίας και Φυσικοθεραπείας του νοσοκομείου θα υποβάλλουμε το παιδί σε ιατρική αξιολόγηση και θα διενεργήσουμε μια σειρά εξετάσεων.
Μπορείτε να γίνετε πιο συγκεκριμένος αναφορικά με το τι περιλαμβάνει ο ιατρικός έλεγχος;
Συνηθίζουμε να κάνουμε πλήρη αιματολογικό έλεγχο, καθώς και μέτρηση ηπατικών και καρδιακών ενζύμων, υπέρηχο καρδιάς και ηλεκτροκαρδιογράφημα, έλεγχο αντισωμάτων κατά του ιού AAV9 (αδενοσχετιζόμενος ιός τύπου 9), πνευμονολογικό έλεγχο και ποσοτικό προσδιορισμό της κινητικής λειτουργίας του παιδιού για μελλοντικές συγκριτικές αναλύσεις.
Αναφορικά με τον AAV9 (σ.σ. ο ιός ο οποίος έχει τροποποιηθεί γενετικά για να φέρει το γονίδιο SMN1 το οποίο λείπει από τα παιδιά με SMA), αν ο τίτλος αντισωμάτων είναι πάνω από 1:50 και επιβεβαιωθεί ότι είναι υψηλός και σε δεύτερο έλεγχο, τότε δεν προχωράμε στη χορήγηση της γονιδιακής θεραπείας διότι η αγωγή θα εξουδετερωθεί από τα υπάρχοντα αντισώματα έναντι του AAV9.
Επίσης, θα υποβληθεί σε τεστ CMAP για την εκτίμηση της ηλεκτρικής απόκρισης ορισμένων μυών στη διέγερση του κινητικού νεύρου. Στην SMA, τα κινητικά δυναμικά είναι μικρά λόγω της απώλειας κινητικών νευρώνων στον νωτιαίο μυελό και στους νευραξόνες. Αν όλα εξελιχθούν ομαλά κατά τον απαραίτητο αυτό ιατρικό έλεγχο, εντός μιας εβδομάδας θα του χορηγηθεί δια ενδοφλέβιας έγχυσης η γονιδιακή θεραπεία Zolgensma.
Και είναι πολύ σημαντικό να γίνει κατανοητό σε όλους ότι η συγκεκριμένη θεραπεία ενέχει και μερικούς κινδύνους επειδή ο ιός AAV9 είναι ένας ζωντανός ιός και μπορεί να προκαλέσει αυτό που λέμε ανοσοβιολογική αντίδραση, ειδικά στο ήπαρ. Η αύξηση των ηπατικών ενζύμων δεν είναι κάτι ασυνήθιστο και μπορούμε να την ελέγξουμε με τη χορήγηση στεροειδών, όπως η πρεδνιζόνη που χορηγούμε στα παιδιά αυτά καθημερινά για 2-3 μήνες. Σπανίως, αυτές οι ανοσοβιολογικές αντιδράσεις βέβαια μπορεί να αποβούν μοιραίες για τη ζωή των ασθενών.
Να σας πω ακόμα πως έχω ήδη εξηγήσει τηλεφωνικώς στην οικογένεια Γλωσσιώτη τους πιθανούς κινδύνους και θα τους τα εξηγήσω όλα πάλι όταν έρθουν εδώ. Θα πρέπει όλοι λοιπόν να θυμόμαστε ότι η γονιδιακή θεραπεία δεν είναι απολύτως αθώα. Και το να δίνω τη σωστή πληροφόρηση είναι εξίσου σημαντικό για μένα, όπως και το καλό αποτέλεσμα για τους συγκεκριμένους ασθενείς. Και η περίπτωση του άλλου παιδιού από την Κύπρο, που έχει ήδη υποβληθεί σε γονιδιακή θεραπεία, δείχνει ότι προς το παρόν τα πάει καλά.
Αφού λοιπόν ένα παιδί λάβει τη γονιδιακή θεραπεία θα συνεχίσει να λαμβάνει και τη δραστική ουσία Nusinersen, που και ο μικρός Παναγιώτης-Ραφαήλ λαμβάνει ήδη από τη στιγμή που διαγνώστηκε με νωτιαία μυϊκή ατροφία;
Εξαρτάται από το πως τα παιδιά ανταποκρίνονται στο Zolgensma. Οι περισσότερες οικογένειες συνεχίζουν και τη λήψη του Nusinersen, αλλά όχι πάντα. Αν η ανταπόκριση του ασθενή είναι πολύ καλή, τότε μπορεί να μην είναι απαραίτητη η συνέχιση της λήψης του Nusinersen.
Μετά τη χορήγηση της γονιδιακής θεραπείας, πόσο άμεσα μπορείτε να κάνετε εκτίμηση της πορείας του ασθενή;
Έχουμε δει βελτιώσεις ακόμα και μόλις εντός ενός μήνα από τη γονιδιακή θεραπεία, αλλά συνήθως έχουμε μια καλύτερη εικόνα εντός μερικών μηνών από την αγωγή.
Για να επανέλθω λιγάκι στην περίπτωση του Παναγιώτη-Ραφαήλ, ποιες είναι οι προσδοκίες σας αναφορικά με την υγεία του; Θα ιαθεί αν κάνει γονιδιακή θεραπεία;
Όχι, δεν μπορούμε να πετύχουμε ίαση προς το παρόν κανενός παιδιού με SMA με το φάρμακο Spinraza, τη γονιδιακή θεραπεία Zolgensma ή και τα δύο, όταν ξεκινάμε την αγωγή αφού έχουν ήδη εμφανιστεί τα πρώτα συμπτώματα της νόσου, όπως η αδυναμία. Φαίνεται με τα έως τώρα δεδομένα -αν και δεν έχουμε ακόμα επαρκή εμπειρία- ότι η θεραπεία θα πρέπει να χορηγηθεί αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού, εντός ολίγων εβδομάδων, ώστε να αποτραπεί η εκδήλωση της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας. Στα παιδιά λοιπόν που έχει εκδηλωθεί η συμπτωματολογία της νόσου, ελπίζουμε σε βελτιώσεις στην κινητική λειτουργία τους και ως προς την επιβίωσή τους.
Συνεπώς πόσο ρεαλιστικό είναι να ελπίζουμε σε ίαση της SMA στο άμεσο μέλλον;
Η ίαση ίσως μπορεί να επιτευχθεί μόνο αν το παιδί διαγνωστεί κατά τον έλεγχο που γίνεται στα νεογνά συνήθως την πρώτη εβδομάδα μετά τη γέννηση και η αγωγή με Spinraza ή γονιδιακή θεραπεία γίνει αμέσως. Αλλά ακόμα και σε αυτή την περίπτωση, αν το παιδί δεν είναι πλήρως ασυμπτωματικό από κλινική και ηλεκτροδιαγνωστική σκοπιά, δεν νομίζω ότι μπορεί να επιτευχθεί πλήρης ίαση. Θα χρειαστούν πολλά χρόνια έρευνας ακόμα για να απαντήσουμε στο πλήθος των ερωτημάτων που αφορούν στην αντιμετώπιση της SMA. Όμως τόσο στη Μασαχουσέτη όσο και σε άλλες τέσσερις αμερικανικές πολιτείες εφαρμόζεται ήδη ο νεογνικός έλεγχος για την SMA και χορηγούμε την κατάλληλη αγωγή αμέσως μόλις έχουμε τη διάγνωση.
Κλείνοντας τη συζήτησή μας Δρ. Δάρρα μπαίνω στον πειρασμό να σας ρωτήσω αν το λεγόμενο «μοριακό ψαλίδι», δηλαδή το σύστημα γενετικής τροποποίησης CRISPR, που μπορεί και αποκόπτει συγκεκριμένες ελαττωματικές αλληλουχίες του γονιδιώματος και τις αντικαθιστά με άλλες, θα μπορούσε να εφαρμοστεί στη θεραπεία της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας;
Ναι θα μπορούσε. Αλλά το σύστημα γενετικής τροποποίησης CRISPR ενέχει και αυτό κάποιους κινδύνους που προς το παρόν είναι δύσκολο να ελεγχθούν.
